건강보험 요양급여비용 자율점검 시 처분 면제 기준 강화

복지부, '요양·의료 급여비용 자율점검제 운영기준' 일부개정 고시안 행정예고

정부가 건강보험 요양급여비용 자율점검의 실효성을 높이기 위해 자율점검 시 행정처분을 면제받는 기준을 강화키로 했다.

보건복지부(복지부)는 20일 이 같은 내용의 ‘요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준’ 일부개정 고시안을 이날부터 다음달 9일까지 행정예고한다고 밝혔다.

자율점검제도는 의료기관에서 착오 등으로 건강보험 요양급여비용 부당청구의 개연성이 높은 항목에 대해 건강보험심사평가원이 사전에 그 내용을 의료기관에 통보하고, 의료기관은 부당·착오 청구된 내용을 자발적으로 시정하는 제도다.

자율점검을 성실히 이행한 의료기관에 대해서는 부당이득금을 환수하되, 현지조사와 행정처분을 면제한다.

이번 개정 고시안은 그간 자율점검제 운영과정에서 나타난 자료 제출 지연, 신뢰성 없는 점검 결과 제출 등의 문제점을 개선하기 위해 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 등 7개 의약단체로 구성된 자율점검운영협의체와의 논의를 거쳐 마련됐다.

기존에는 자율점검 결과서를 제출하지 않거나 허위사실을 제출했을 때, 반복해서 부당청구가 확인된 경우에만 행정처분을 내렸다.

그러나 앞으로는 부당청구한 요양급여비용의 환수에 동의하지 않거나 특별한 사유 없이 자율점검결과서 제출을 지연했을 때, 신뢰할 수 없는 점검결과를 제출한 경우에도 행정처분을 받게 된다.

복지부는 행정예고 기간 중 국민의 의견을 수렴하고 개정안을 확정할 예정이다. 자세한 내용은 복지부 홈페이지 내 입법·행정예고 전자공청회에서 확인할 수 있다.