[오늘, 이 재판!] 대법 “건강보험 본인부담상한 초과금, 보험급여 대상서 제외”

건강보험으로 환급, 보험사 보상 대상 아냐
2009년 10월 제정 전 실손의료보험 적용

실비 특약 보상 대상에 국민건강보험법상 본인 부담상한액을 초과한 부분은 포함되지 않는다는 대법원의 판결이 나왔다. 피보험자 부담이 아닌 건강보험공단으로부터 환급받을 수 있어서다.

대법원 1부(주심 노태악 대법관)는 1세대 실손보험 가입자 A씨가 보험회사 B사를 상대로 제기한 보험금 지급 소송에서 본인부담상한액을 초과하는 부분까지 보험금으로 지급하라고 판결한 원심을 파기하고, 사건을 창원지방법원으로 환송했다고 18일 밝혔다.

2008년 11월 B사와 보험 계약을 체결한 A씨는 2021년 8월부터 10월까지 도수치료 등을 받고 보험금을 청구했지만, B사는 111만원이 본인부담상한액을 초과했다며 이를 거절했다. 이에 불복한 A씨는 이 사건 소송을 제기했다.

1심은 본인부담상한액 초과분은 '피보험자 부담금'이 아니라 '공단부담금'이라며 보험사 손을 들어줬다. 그러나 2심은 "고객 보호 측면에서 (보험) 약관이 모호할 경우, 고객에게 유리하게 해석해야 한다"며 원심을 뒤집고 보험사 측에 해당 금액을 환급하라고 판결했다.

대법원은 이러한 2심이 잘못이라며 판단을 다시 뒤집었다. 대법원은 "이 사건 약관 내용은 다의적으로 해석되지 않으므로 약관의 뜻이 명확하지 않아 고객에게 유리하게 해석해야 하는 경우에 해당하지 않는다"며 "본인부담상한액을 초과해 공단에서 환급받은 부분은 위 특약의 보상 대상이라고 할 수 없다"고 설명했다.

대법원 관계자는 "본인부담상한액을 초과해 피보험자가 지출한 금액은 보험급여 대상에서 제외된다는 점을 명시적으로 설시한 첫 판결"이라며 "2009년 10월 제정된 실손의료보험 표준약관 시행 전 체결된 실손의료보험 사안에 관해 적용된다"고 덧붙였다.